智能医疗支付方式信息化下的最优选择
时间:2019-04-05 03:48:10 来源:栖霞资讯网 作者:匿名


随着新医改的推进,全国人口医疗保险覆盖面迅速扩大,保险覆盖面逐步改善。医疗保险支付占医疗总费用的比例大幅增加。医疗保险对于医疗服务和产品供应商的意义以及患者的风险保护变得越来越重要。与此同时,很多地方都有大量的医疗保险资金,现在情况越来越严重,医疗保险管理部门开始感到越来越多的经济压力。在此背景下,政府医疗保险部门开始关注医疗支付方式的改革,希望实现医疗费用的过快增长,提高医疗费用的效率。事实上,这也是许多国家支付方式改革的根本动力和原因。

项目费/医疗服务付款是一种传统的付款方式。根据这种付款方式,医疗服务提供者不承担任何成本风险,但完全由付款人承担。在医疗费用主要由个人承担且医疗保险不占重要地位的情况下,患者的有限支付能力限制了医疗服务提供者可以获得的支付水平,因此医疗费用不能过度增加。然而,当医疗保险发挥越来越重要的作用时,患者自身控制医疗费用的权力下降或消失,医疗服务提供者支付费用的可能性大大增加,医生和患者都没有控制医疗费用的权力。在这种情况下,医疗费用的过度增长已成为一种必然现象。因此,仅靠项目支付的传统支付方式不适用于医疗保险费用的支付,改革已成为必然。

与中国的新医改相似,马萨诸塞州于2006年发起的全民健康保险改革和2010年开始的奥巴马医改计划都旨在扩大医疗保险范围。马萨诸塞州目前的医疗覆盖率已达到98%的人口,下一步的主要目标是控制医疗费用。全民医疗保健和医疗费用控制是两个密切相关的任务。如果无法合理控制医疗费用,则无法维持全民医疗保险。

从以上分析可以看出,控制医疗费用似乎是医疗支付方式改革的自然目标。但是,任何服务和产品都是数量和质量的统一。控制医疗费用需要控制医疗服务和产品的数量,但数量的减少应基于一定质量的保证。由于医疗服务的结果不确定,质量始终是医疗服务的关键,因此任何控制医疗费用的方法都需要确保不降低成本以换取降低质量。如果成本控制牺牲了护理质量,它将不可避免地导致患者和医疗保健提供者的反对。这种成本控制将失去支持,因此不可持续。总之,支付方式改革的目标不仅要控制医疗费用,还要保证一定的医疗质量。换句话说,为了在既定的质量下尽可能地降低成本,或者在既定的成本条件下尽可能地提高医疗质量,这种质量与成本的比例就是我们通常所说的性别加,也就是价值。因此,提高医疗服务的价值应该是改革支付方式的目标,而不是简单地追求医疗费用的控制。

追求医疗价值的三个基本环节

改善医疗服务价值有三个基本环节或条件。支付方式的改革只是其中之一。另一个更基本的部分是了解和衡量医疗服务的质量。只有当我们能够衡量一件事情时,我们才能追求它。我们首先需要通过专家研究选择和确定一套相对成熟和稳定的质量指标,然后收集,处理和分析质量信息,最后建立一个发布质量信息的平台,以提高医疗服务提供者的质量。比较和分析。质量信息本身包括客观的技术内容和对患者医疗服务过程的主观感知和评估。

除了需要有明确的衡量指标和具体信息外,还有必要配合相应的经济激励机制,这是医疗费用支付方式的任务。传统的服务项目支付方式鼓励医疗服务提供者追求数量增长:提供的医疗服务越多,补偿就越多。在按服务项目不断支付的情况下,通过增加绩效支付的补充部分可以减缓追求数量的动力,同时增加追求质量的动力。

当我们从按次付费付款转换为捆绑式付款时,医疗保健提供者开始承担一些医疗费用的风险。这时,医疗服务的便利性将产生控制医疗服务数量和使用廉价服务项目的权力。如果没有相应的质量监督和绩效评估措施,医疗服务便于通过降低甚至牺牲医疗服务质量来获得节省医疗费用的动力和可能性。当医疗服务提供者通过按总额或总额支付所有医疗费用的风险时,确保医疗服务质量和绩效评估更为重要。因此,在追求医疗服务价值的过程中,质量评估和支付方式的改革是两个相互补充,相互作用的环节。追求医疗价值的第三个环节是医疗服务组织的改革。服务项目支付可以与任何医疗服务的组织共存,但捆绑支付方式对医疗服务的组织提出了新的要求。例如,当按疾病类型支付住院时,需要医院内各部门之间的协调以加快患者住院的过程,以便患者能够尽快出院。当捆绑支付范围超过特定医疗单位时,不仅需要在相关医疗单位之间进行协调,而且患者需要与相关医疗单位保持稳定的关系。例如,根据头部的支付,患者需要与医疗服务提供者保持稳定的关系。如果患者到处任意寻求医疗,医疗服务便利,不能承担患者的医疗费用风险。

通过头付款或总预算支付需要更大的医疗服务系统,以使患者能够与系统保持固定的关系,而不是与医疗单位保持固定的关系。需要在医疗系统内协调患者的治疗,并且整个系统共享医疗费用的风险。该医疗服务系统可以是物理的或虚拟的。在虚拟医疗系统中,每个医疗单位仍然保持经济和组织的独立性,但只是在治疗中急剧协调,并共同承担有关患者的医疗费用。

总之,质量指标,支付方式和医疗组织是追求医疗服务价值的三个基本要素。三者相辅相成,形成一个完整的体系。

医疗支付方式改革的现实选择

通过服务项目支付的缺点是医疗服务提供者不承担任何成本风险,并且具有刺激医疗服务数量和增加医疗费用的激励。然而,按服务项目支付的好处是医疗服务提供者没有动力限制医疗服务的数量并降低服务质量。同时,这种支付方式管理简单,不需要以服务组织的方式进行改变。为了克服现有基于项目的支付的缺点,可以引入按业绩付费部分,并且可以添加总预算控制。一般方法是,在开始时,绩效支付部分占总支付的5-10%。也就是说,付款人只支付90%的医疗费用,另外10%根据绩效考核的结果支付。不成功的医疗服务提供者可能根本不会得到它,并且优越的性能可能超过额外补偿的10%。 。我们可以根据具体情况逐步增加支付金额中的绩效支付比例。

总预算可以根据医疗费用的历史水平进行调整,同时适当考虑价格变化,患者服务变化和疾病结构变化等因素。这样,即使我们按项目保留现有的付款方式,我们实际使用的付款方式也会添加新内容,包括两个或三个组成部分:服务项目,绩效评估和总预算。具体组合可以有三种形式:1)服务项目加服务性能; 2)按服务项目加总预算; 3)三个组件同时。

这种双轨或三调节系统的优势在于,一方面,它增加了提高医疗费用效率的动力,另一方面,操作和管理相对简单,并且不需要完全重启。其次,由于医疗服务提供者承担的风险不如捆绑支付方式那么大,降低医疗服务质量的动机不强,不会对患者产生重大影响。第三,在这种综合支付结构下,医疗机构不需要做出重大改变和调整,具有较强的可操作性,也不需要有很强的支持条件。因此,各地可以根据自己的具体情况推进支付方式的改革。当质量控制和医疗组织的条件逐步改善时,它们可以转化为更复杂的支付方式。